GİS kanamaları

Tarih: 05.06.2019 Dr.Metin Yeşiltaş

GİS Kanamaları

Akut GİS kanamaları farklı şekilllerde ortaya çıkan (hafif klinik tablodan massif kanamaya kadar) yaygın bir klinik tablodur. Kanama odağı; KC, pankreas ve bilier trakt dahil olmak üzere GİS traktının herhangi bir yerinden kaynaklanabilir. Kanama bölgesi tanımlanırken Trietz ligamanı orjin alınır. Trietz ın proksimalindeki kanamalar üst GİS kanaması, distalindeki kanamalarda alt GİS kanaması olarak değerlendirilir. Üst GİS kanamaları genellikle massiv kanamalar şeklinde görülürken, en çokta P. ulcus ve özefageal kanamalardır. Alt GİS kanamalarının çoğuda kolon kaynaklıdır ve en çok divertikülozis ve anjiodisplazilerden kaynaklanır.

ABD de 2006 yılında ulusal veritabanında primer GIS kanaması tanısı alan taburcu hasta sayısı, 100.000 kişi başına 187 oldu. GI kanama insidansı yaşla birlikte artmış ve bu 85 yaş ve üzeri hastaların yaklaşık % 1'inde ortaya çıkmıştır (1187 hastane, 100.000 kişi başına primer GI kanaması tanısı ile taburcu edilir). 1 GIS kanamasının toplam ekonomik yükü resmi olarak değerlendirilmemiş olsa da, üst GI kanaması için bir hastaneye başvuru maliyetinin, hastanede doğrudan ekonomik yükünün 2009 yılında 7.6 milyar dolar olmasıyla başvuru başına 20.000 dolar olduğu tahmin edilmektedir (2). Önemli Üst GI kanaması yaşayan hastalar, takip eden 12 ay boyunca, kanaması olmayan hastalardan çok daha yüksek sağlık kaynağı kullanımı ve maliyetlerine sahiptir(3).

Bu hastalar multidisipliner bir yaklaşımla (acil tıp, gastroenterolog, yoğun bakımcı, cerrah ve girişimsel radyoloji) yönetilmelidir. Başlangıçta bu hastaların yönetiminde erken cerrahi konsültasyon çok ön planda tutulmaz. Ancak hemodinamisinde düzelme olmayan hastalarda bir cerrahi endoskopist tanı ve tedavi için rol alabilir.

Hastaların yaklaşık % 5'inde özellikle yaşlı hastalarda erken cerrahi girişim gerekir. Akut GİS kanamaların çoğu spontan olarak durur. Acak hemen hemen % 15'lik bir kısmında masif kanama, acil resüsitasyon ve tedavi gerektirecek şekilde devam eder. ...

Son 20 yılda non stereoid anti inflamatuar (NSAI) ve selektif seratonin reuptake inhibitörleri (SSRI) ların kullanımındaki artış, GİS kanaması prevelansını artırdı. Bununla birlikte PPI kullanımının artması ve H Pilori eradikasyonunun artması GİS kanaması insidansını düşürdü. (Sabiston)

❠

"Kılavuzlar eşliğinde GİS kanamalarının yönetimi ..."

Konu hazırlanırken Up to Date, Sabiston ve Schwartz kaynak olarak alınmıştır.

Dr. Metin Yeşiltaş

Akut GİS Kanamalı HAstalara Yaklaşım

Başvuru anındaki hızlı bir değerlendirme bize durumun ciddiyeti hakkında bilgi verir.

Resusitasyona hastanın hemodinamik durumunu stabillemeyle ve monitörize ederek başlanır. Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene bize kanamanın kaynağı hakkında önemli bilgiler verir. Kanama kontrol edildikten sonra terapötik önlemler alınarak kanamanın tekrarlanması önlenir.

İlk Değerlendirme

GİS kanamaları RT de hem-okult pozitif gaytadan massif kanamaya kadar geniş bir spektrumla kendini gösterebilir.

1- İlkönce hava yolu ve nefes alması değerlendirilir.
2- Sonra hemen hemodinamik durumu kontrol edilir.
3- Önceki sıvı kaybı ve o andaki kan kaybı değerlendirilir.
4- Tekrarlayan muayenelerle sirkülasyonu değerlendirilerek tedavi ve müdahale durumu belirlenir.
5- Daha önce kanaması olmuşsa sıklığı ve büyüklüğü yaklaşımda rehberlik edebilir.

Kanamanın şiddeti basit temel parametrelere bakarak tahmin edilebilir.
Örneğin: bilincin kapanmaya meyilli olması, ajitasyon, hipotansiyon (KB <90 mmHg sırtüstü yatarken) ektremitelerin soğuk ve nemli olması, bize hastanın hemorajik şokta olduğunu gösterir. Ve kan volümünün %40'ından fazlasını kaybetmiş anlamına gelir.
Dinlenme kalp hızı 100/dk üstünde ise %20-40 arası bir volüm kaybı düşünülmeli. Eğer KB 10mmHg dan daha fazla düşerse veya nabız 20/dk fazla hızlanırsa %20 volüm kaybı düşünülmeli. Daha az kan kayıplarında bulgu saptanamayabilir.

Hematokrit başlangıçta kanamanın şiddetini değerlendirmede pek faydalı değildir. plasmanın intravasküle kompartımana yeniden dağılımından sonra (yani cristtalloid replasmanı yapılıp ) değeri doğrulanmaya başlar.

Bundan başka taşikardi olmaması yanıltıcı olabilir. Şoktaki bazı hastalarda vagal refleksten dolayı yada yaşlı hastalarda B bloker kullanımından dolayı bradikardi olabilir.

Resusitasyon

Kanama ne kadar şiddetli ise, resusitasyonda o kadar agresif yapılır.

✂

Aslına bakarsanız bu hastalarda morbidite ve mortalitenin önde gelen tek nedeni; başlangıçtaki ve sonraki yetersiz resusitasyona bağlı multi organ yetmezliğidir....

Hava yolu ile ilgili herhangi bir sorun varsa erkenden entübe edilip ventilasyon sağlanmalıdır. Hemodinamisi stabil olmayan yada kanama şüphesi hala devam eden hastalarda 2 geniş lumenli tercihan antekubital bölgeden damar yolu açılır.

Unstabil hastalarda hemen 2 litre kristalloid solüsyon tercihan ringer laktat(Kan elektrolit bilieşenlerine en yakın olan solüsyondur) bolus olarak verilir. Resüsitasyona verilen yanıt bir tarafa not edilmeli.

Hemen kan grubu, crossmatch, htc, platelet, koagülasyon profili, rutin biyokimya ve KC testleri için kan alınıp gönderilmeli. Foley kateter takılarak son organ perfüzyonu değerlendirilir. O2 desteği ile kanın o2 taşıma kapasitesi maximize edilir. Sıklıkla erken YBÜ ne kabul edilen ve tedavi edilen hastalar daha çok fayda görmüştür.

Kan transfüzyonu kararı, sıvı resüsitasyon yanıtına, hastanın yaşına, eşlik eden kardio-pulmoner hastalığın varlığına ve kanamanın devam edip etmediğine bakılarak karar verilir. Kristalloid infüzyonunun ilk etkileri ve hastanın hemodinamik parametreleri primer kriter olmalı. Bir kez daha klinik sağduyu ön plana çıkar. Örneğin: %20 kan kaybı olan sağlıklı bir genç hastada kan ürünleri transfüzyonuna gerek kalmadan sıvı resüsitasyonu ile hemodinamisi stabillenirken, kardiak hastalığı olan yaşlı hastalarda transfüzyon gerekebilir. Genel olarak hematokrit (sağlıklı) yaşlılarda %30, gençlerde ise %20 nin üzerinde tutulmalıdır. Yine lezyonun kanamaya devam etmesi yada yeniden kanama riski şüpheside bu kararda rol almalıdır. Örneğin özefagus varisleri kanamaya devam etmeye çok meyilli olduklarından erken transfüzyon düşünülmelidir. Malloery Weiss e bağlı kanamalar düşük oranda yeniden kanadıklarından erken transfüzyona gerek kalmaz.

✂

Genel olarak hematokrit (sağlıklı) yaşlılarda %30, gençlerde ise %20 nin üzerinde tutulmalıdır. Özefagus varisleri kanamaya devam etmeye çok meyilli olduklarından erken transfüzyon düşünülmelidir...

Genel olarak, paketlenmiş RBC'ler(eritrosit süspansiyonu) tercih edilen transfüzyon şeklidir, ancak masif kanamalarda tercihen ısıtılmış tam kanda kullanılabilir. Koagülasyon ve trombosit defektleri tespit edilmişse replase edilmelidir. Yüksek hacimli transfüzyon gerektiren hastalar ampirik olarak hem taze dondurulmuş plazma hem de trombosit süspansiyonu ile kalsiyum transfüzyonu yapılmalıdır..

Öz geçmiş ve Fizik Muayene

Kanamanın ciddiyedi değerlendirilip başlangıç resüsitasyonundan sonra bütün dikkatler anamnez ve fizik muayeneye çevrilmeli. Özgeçmiş sorgulamasından alınacak bilgiler kanamnın odağının tespiti ve tedavinin şekillenmesinde yardımcı olabilir.

Kanamanın özellikleri önemli ipuçları verir. Kan kaybını tahmin etmede; başlangıç zamanı,hacim ve sıklık önemlidir. Hematemez, melena ve hematokezya akut kanamaların en sık görülen belirtileridir.
Hematemez: Kusmayla kan gelmesidir. En sık üst GİS ten, nadiren farenks ve burundan kaynaklanır. Görünüm taze kanamalarda parlak kırmızı renkte yada beklemişse kahve telvesi şeklinde olabilir.
Melena: Siyah, pis kokulu katran şeklindeki dışkılamadır. Üst GİS kanaması lehinedir. Melanotik görünüm genellikle mide asiti etkisi ile hemoglobinin hematine dönüşmesi ve ince barsak lumenindeki sindirim enzimleri ve bakterilerinde olaya karışması sonucu ortaya çıkar. Aynı görünüm, nadiren distal ince barsak ve sağ kolon kanamalarındada özellikle pasaj yavaşsa ortaya çıkabilir. Anemi için demir(Fe) kullanan hastaların koyu yeşilimsi dışkıları ile karıştırılmamalıdır. Ayırıcı test yapılabilir.
Hematokezya: parlak kırmızı renkli dışkılamadır. Alt gis kanaması ve distal kolon kaynaklıdır. Gayta ile karışık yada ayrı olabilir. Masif üst GİS kanaması pasaj da hızlı ise hematokezya ile karışabilir.

ANAMNEZ
Öyküsü, tanıda doktorlara çeşitli ipuçları sağlayabilir. Önceden kusma hikayesi olması Mallory Weiss'e bağlı kanamayı işaret ederken, kilo kaybının olması malign hastalığa yöneltir.
Demografik veriler yararlı olabilir örneğin;
- Yaşlılarda anjiodysplasia, divertikül, iskemik kolit ve kanser gibi,lezyonlardan,
- Genç hastalarda ise peptik ülser ve Meckel divertikülü kanaması öncelikle düşünülür.
Geçmiş bir GI hastalığı, kanama ve operasyon öyküsü olması, ayırıcı tanıda önemli rol oynayabilir.
- Önceden epigastrik yakınmalar, peptik ülseri gösterebilir,
- Önceki aort cerrahisi aorta-enterik fistül olasılığını akla getirir.
- Karaciğer hastalığı öyküsü varis kanamasını göz önüne getirir.
- İlaç kullanımı da açıklayıcı olabilir. Özellikle Salisilatların, NSAID'lerin ve SSRI'ların yaşlılarda kullanılması yaygındır(6). Bu ilaçlar ile özellikle üst gis mukozal erozyonlarına bağlı kanamalar olur.
- Antikoagülan alımına bağlı,(warfarin [coumadin]veya düşük moleküler ağırlıklı heparin gibi) kanama hala en yaygın GI hastalığının sonucudur ve sadece antikoagülasyona atfedilmemelidir(7).

FİZİK MUAYENE
Fiziksel muayene de etyolojide önemli olabilir. Orofarinks ve burun bazen daha distal bir kaynağın semptomlarını taklit edebilir ve daima incelenmelidir.
Karın muayenesi sadece ara sıra faydalıdır, ancak splenomegali ve adenopati gibi kitleleri dışlamak önemlidir. Epigastrik hassasiyet düşündürücüdür ancak gastrit veya peptik ülserasyonun tanısı değildir.
Sarılık, assit, palmar eritem ve caput medusa gibi karaciğer hastalığının stigması, bu hastalar genellikle başka kaynaklardan da kanıyor olsa da, varyasyonlarla ilişkili kanamaya işaret edebilir.
Bazı durumlarda, fiziksel muayene daha belirsiz olanlarda ipucu verebilir, Ör. Osler-Weber-Rendu sendromunun telanjiektazileri veya Peutz Jeghers sendromunda oral mukozanın pigmente lezyonları gibi.
Alt rektum kanseri veya hemoroit kanamasını dışlamak için rektal muayene ve anoskopi yapılmalıdır.

LOKALİZASYON

Akut GIS kanaması olan hastanın, daha sonraki tedavisi kanamanın yerinin lokalizasyonuna bağlıdır. Akut GI kanaması tanısı için bir algoritma yan tarafta gösterilmiştir.
Melena genellikle üst GI kanalından olmasına rağmen, ince bağırsaktan veya kolondan kanama sonucuda olabilir. Aynı şekilde, hematochezia'da bazen üst GI kanamasının bir sonucudur.
Bu olasılıkları ayırt etmeye yönelik bir yaklaşım, nazogastrik (NG) bir tüp yerleştirmek ve aspiratın muayenesiyle gastrik bir lavaj yapmaktır. Bununla birlikte artan veriler, bir NG tüpünün kanama bölgesini lokalize etmede güvenilmez olduğunu göstermiştir.
Ve hemen hemen ciddi kanaması olan tüm hastalara direk görüş için üst gis endoskopi yapılması gerekir. Yapılan endoskopi ile hem üst GI lezyonunun tanımlanmasında, hem de değerlendirme negatifse, dikkatler alt GİS e çevrilmesinde doğru karar verilmiş olur.
Erken endoskopik girişimin, kaynak kullanımını ve transfüzyon gereksinimlerini azalttığı ve hastanede kalış süresini kısalttığı gösterilmiştir.
“Erken” bir endoskopinin tam tanımı ve zaman çizelgesi iyi çalışılmış ve rafine edilmiştir. Anstabil bir hastada acil bir endoskopinin sıklıkla gerekli olduğu konusunda çok az tartışma vardır; ancak, açık kanama belirtileri olan fakat başka şekilde stabil olan hastalarda, 6 ya da 12 saat içinde endoskopinin, 24 saat içinde yapılan endoskopiye kıyasla herhangi bir ek faydası olmadığı gösterilmiştir (8,9).
Klinisyenler erken yada acil şartlarda yapılan gastro-duodenoskopinin, elektif şartlarda yapılana göre daha az doğruluk ve daha fazla komplikasyona neden olduğunu bilmelidirler. (Burada görüşün kötü olması, aspirasyon riskinin ve solunup depresyonunun vede perforasyon oranının fazla olması gibi...)
Hava yolu güvenliği kritik öneme sahiptir. Daha önce yapılmadıysa entübe edilebilir. İşlem esnasında sıvı volum resüsitasyonuna ara vermeden devam edilir. Sonraki değerlendirme (yandaki şemadada gösterildiği gibi) üst gis endoskopisinin sonuçlarına ve kanamanın büyüklüğüne göre yapılır.

Kanama Etyolojisi için Algoritma

Masif kanama için anjiyografi ve hatta cerrahi, endoskopiden önce üst veya alt GIS traktı için gerekli olabilir.
Alt GI kanalından yavaş veya aralıklı kanama için, kolonoskopi şimdilik ilk tercih edilen manevradır. Endoskopik tanı konamadığı zaman, işaretli RBC taraması (sintigragi) genellikle kullanılır.
Gizemli kanama için, genellikle ince bağırsaktan olur kapsül endoskopisi uygun bir çalışmadır. Bu teşhis prosedürleri daha sonra daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır.
Kanamanın yeri tespit edildikten sonra, daha sonra ilgili bölümlerde tartışıldığı gibi uygun tedavi başlatılabilir.

Risk Sınıflandırmaları

nnn

Risk Sınıflandırmaları

Not all patients with GI bleeding require hospital admission or emergent evaluation. For example, the patient with a small amount of rectal bleeding that has stopped can generally be evalu- ated on an outpatient basis. In many patients, however, the deci- sion is less straightforward, and considerable recent effort has been devoted to the development of risk scoring tools to facilitate patient triage. These scoring systems have been used to predict the risk of rebleeding and mortality, to evaluate the need for ICU admission, and to determine the need for urgent endoscopy. Some scoring systems (e.g., APACHE II) are nonspecific to GI bleeding but can provide general information about the patient’s condition and risk of adverse outcomes.
There have also been attempts to develop disease-specific scoring systems for upper GI bleeds. These scores help to identify those at higher risk of major bleeding or death and who warrant closer observation and more aggressive therapy. The commonly used scoring systems are the Rockall score, which takes into account endoscopic findings, and the Blatchford score, which does not require endoscopic data and can be used during initial assessment. Box 46-1 summarizes these scoring systems.

GİS kanamalı hastaların hepsinin acil değerlendirilmesi yada yatışı grekmez. Örneğin küçük miktarda durmuş rektal kanaması olan hasta ayaktan tedavi edilebilir. Bununla beraber çığu hastada karar vermek çok kolay değildir. Son zamanlarda triajı kolaylaştırmak için risk skorlama araçları geliştirildi. Bu skorlama sistemleri, tekrar kanama ve ölüm riskini tahmin etmek, YBÜ kabul edilme ihtiyacını değerlendirmek ve acil endoskopi ihtiyacını belirlemek için kullanılmıştır. APACHE II gibi bazı skorlama sistemleri GIS kanamalarına özgü değildir, ancak hastanın durumu ve olumsuz sonuçların riski hakkında genel bilgi sağlayabilir. GİS kanamalarına özgü skorlama sistemleri geliştirldi. Bu skorlamalar, agresif kanama ve ölüm riski yüksek hastaları tanımlayıp, yakın takip, agresif tedavi ve yoğun bakım ihtiyacını belirlemede yardımcı olurlar.
Yaygın olarak kullanılan skorlama sistemleri endoskopik bulguları dikkate alan Rockall skoru ve endoskopik veri gerektirmeyen ve ilk değerlendirme sırasında kullanılabilecek Blatchford skoru' dur. Sol tarafta Kutu 46-1, bu skorlama sistemlerini özetlemektedir.

Akut Üst GİS Kanamaları

Üst GİS kanamaları, Trietz'ın proksimalindeki GİS traktından kaynaklanan kanamalar olarak tanımlanır. Anlamlı GİS kanamalarının %80'ini oluşturur. Üst GİS kanamalarınının nedenleri, en iyi 2 grup altında toplanır. Bunlar;
- Non-variseal kanamalar ve
- Portal hipertansiyona bağlı kanamalar.

Sirozu olan hastaların varis kanaması gelişimi için yüksek risk altında olmasına rağmen, varis dışı nedenler GI kanamalarını % 50'sine kadar sorumlu olabilir.
Bununla beraber sirozlu hastaların varis kanamaları daha fazla morbidite ve mortalite oranına sahip olduklarından, endoskopi ile başka bir kaynak bulununcaya kadar varis kanaması gibi değerlendirilmelidir.
Üst GİS kanaması olan hastaların temel tanı ve tedavi aracı endoskopisidir.

Birçok çalışma, erken yapılan (24 saat içinde)özefago-gastro-duodenoskopinin (EGD);
- Kan transfüzyon gereksinimlerinde azalma,
- Cerrahi gereksiniminde azalma ve
- Hastanede kalış süresinin kısalmasıyla sonuçlandığını göstermiştir.
Kanama kaynağının endoskopik olarak tanımlanması aynı zamanda sonraki veya inatçı kanama riskinin tahmin edilmesine ve gerekli olduğu takdirde operasyon planlamasının kolaylaştırılmasına izin verir. It is somewhat surprising that studies have not shown any benefits in performing the endoscopies sooner (within 6 or 12 hours) than within 24 hours (8,9). Bazı çalışmalar sürpriz bir şekilde ilk 24 saatten daha kısa sürede yapılan (6-12 saat) endoskopilerin sonuçlara çokta faydalı olmadığını göstermiştir.
Her ne kadar kanama kaynağının lokalizasyonu için en iyi araç EGD olsa da, bu müdahale acil şartlarda yapıldığında, kötü görüntü ve artmış risk ile ilişkilidir ve bu durum fayda zarar oranını dengeleyebilir. Üst GI kanaması olan hastaların % 1 ila % 2'sinde, mukoza yüzeyinin görüntülenmesini bozan aşırı kan nedeniyle kaynak tespit edilemez (11). Midenin oda sıcaklığındaki normal tuz çözeltisi ile agresif lavajı işlemden önce yararlı olabilir. Endoskopik görselleştirmeyi arttırmak için promotilite ajanlarının kullanılması önerilmez(12).

Üst GI kanaması doğrulanıp, esas kaynak tespit edilememişse, stabil hastada anjiyografi uygun olabilir, ancak kan kaybı aşırı veya hastanın hemodinamik olarak kararsız olduğu durumlarda cerrahi müdahale ciddi olarak düşünülmelidir.
İşaretlenmiş RBC taraması, onaylanmış bir üst GI kanamasında nadiren gerekli olur ve kontrast çalışmaları genellikle kontrendikedir çünkü sonraki manevraları engelleyecektir.

Üst GİS Kanamalarında Spesifik Nedenler

Non-variköz kanamalar

Peptik Ülser

P ülser en sık üst gis kanama nedeni olup tüm kanamalarında %40'ını oluşturur(13). P. ülseri olan hastaların %10 - 15 'i hastalığın bir döneminde kanarlar.
Kanama, en sık ameliyat endikasyonudur ve p. ülser hastalığına bağlı başlıca ölüm nedenidir(14).
P. ülserin epidemiyolojisi değişmeye devam etmektedir. Son zamanlarda nonkomplike P ülser insidansında dramatik bir azalma gözlenmiştir. Buda hastalığın PPI lar ve H.Pilori eredikasyonundaki medikal tedavideki başarıya bağlanmaktadır. Bununla bağlantılı olarak komplike p ülsere bağlı hastane yatış oranlarında, ameliyat oranlarında da azalma gözlenmiştir(14). Üst gis kanaması için ameliyatlar daha çok, komorbideteleri olan yaşlı hastalara yapılmaktadır(14).
Kanama, mukozal yüzeyin asit-peptik erozyonunun bir sonucu olarak gelişir. Herhangi bir ülserde kronik kan kaybı yaygın olsa da, ciddi kanamalar;
- Tipik olarak submukozal bir arterinin açılması veya
- Ülserin penetrasyonu ile daha büyük bir damarın tutulumu olduğunda ortaya çıkar. En önemli kanama, duodenal veya gastrik ülserlerin sırasıyla gastroduodenal arter veya sol gastrik arterlerin dallarına penetre olmasıyla ortaya çıkanlardır.

TEDAVİ

Yukarıdaki algoritma genel tedavi yaklaşımını gösterir. Daha önce belirtildiği gibi, klinik olarak bir GIS kanaması kanıtı olan hastalara 24 saat içinde bir endoskopi yapılmalı ve EGD'yi beklerken bir PPI ile tedavi edilmelidir. Bu yaklaşımın endeks endoskopideki son kanama stigmalarını azalttığı gösterilmiş olmasına rağmen, transfüzyon gereksinimleri, mortalite veya cerrahi ihtiyaç gibi klinik sonuçlar üzerinde bir etkisi olmamıştır; Buna rağmen, üst GI kanaması olduğundan şüphelenilen kişilerin maliyet etkin bir müdahalesi olduğuna inanılmaktadır(15).

Endeks endoskopiden sonra tedavi stratejileri, lezyonun endoskopideki görünümüne bağlıdır. Endoskopik tedavi, kanama etkinse veya kanama çoktan durduğunda, önemli bir kanama riski varsa uygulanır. Yeniden kanama riskini tahmin edebilme yeteneği, yüksek riskli hastalarda profilaktik tedavi, daha yakın izleme ve daha erken kanama tespitine izin verir.

Forrest sınıflaması, bu riski endoskopik bulgular temelinde değerlendirmek ve hastaları düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayırmak amacıyla geliştirilmiştir (Tablo 46-2). Endoskopik tedavi, aktif kanama durumlarında ve görünür bir damar için önerilmektedir (Forrest I-IIa). Yapışkan bir pıhtı durumunda (Forrest IIb), pıhtı çıkarılır ve altta yatan lezyon değerlendirilir. Hematin birikimine ikincil olarak temiz bir tabanı veya siyah noktası olan ülserler genellikle endoskopik olarak tedavi edilmez. Üst GI kanaması için EGD uygulanan hastaların yaklaşık% 25'i endoskopik girişim gerektirir(14).

Medikal Tedavi:

Doğrulanmış bir peptik ülser kanaması durumunda, PPI'lerin yeniden kanama riskini ve cerrahi müdahale ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle, şüpheli veya kanıtlanmış kanamalı ülseri olan hastalara PPI başlamalıdır(12).
Peptik ülser perforasyonu ile H.pilori arasında ki yakın ilişki, p ülser kanamasında pek gösterilememiştir. Ülser kanaması olan hastaların ancak % 60-70'inde H. pilori pozitiftir(16). Bu, p. ülser kanaması olan hastalarda H. pylori tedavisinin önemi hakkında bazı tartışmalar yarattı. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalar ve büyük bir meta-analiz, H. pylori enfeksiyon için pozitif testi olan hastalarda, HP tedavisinin ve eradikasyonun, kanamada azalmaya neden olduğunu göstermiştir(17).
Önemli olarak, H. pylori enfeksiyonu ortadan kaldırıldıktan sonra, uzun vadeli asit baskılanmasına gerek kalmadığı gibi ve bu yaklaşımla kanama riski de fazla yoktur(18). Uluslararası konsessus kılavuzları H. pylori için tedavi edilen hastaların eradikasyonu doğrulamak için test edilmelerini önermektedir.
Bazı rehberler ayrıca, akut atak sırasında negatif test sonucu olanları, negatif durumu doğrulamak için tekrar test edilmesini önermektedir. Çünkü, akut kanama sırasında H. pylori testinin yanlış negatif sonuçlarının rapor edilmesinden kaynaklanmaktadır(12).
NSAID'ler veya SSRI'lar gibi ülserojenik ilaçlar alan ve kanama ile başvuran hastalarda, bu ilaçlar kesilmelidir. Hastalar, eğer mümkünse akut kanama atağı düzeldikten sonra non-ülserojenik bir alternatif ile başlatılmalıdır. NSAID alanlarda, daha spesifik siklooksijenaz 2 inhibitörleri umut verici bir alternatif olmuştur. Bu ilaçların kardiyotoksisitesi ile ilgili endişeler bu alternatif ilaçların klinik kullanımını azaltarak piyasadan çekilmeleriyle sonuçlanmıştır. Bu ilaçların popülaritesini daha fazla etkileyen, tüm siklooksijenaz 2 inhibitörlerinin, üst GI komplikasyonlarının azalmış bir insidansıyla sonuçlanmadığını gösteren popülasyon bazlı çalışmalar olmuştur(19). Bu nedenle, alternatif bir yaklaşım, NSAID'lerin olumsuz GI yan etkilerini azaltmanın yollarını belirlemek olmuştur. Bu amaçla, araştırmalar, bu ilaçlara başlamak üzere olan hastalarda H. pylori yok edilmesinin, kanama dahil, olumsuz GI yan etkilerini azaltabildiğini göstermiştir(20). Bu çalışmalar, H. pylori eradikasyonu ve NSAID kullanımının sinerjik etkisini vurgulamaktadır. Bu yaklaşım, GI kanaması konusunda önleyici bir role sahip olsa da, H. pylori yok edilmesinden sonra bile, kanaması olanlara NSAID'ler önerilemez (21).
Ülser kanaması tanımlandıktan sonra, kanamayı kontrol altına almak için endoskopik olarak etkili lokal tedavi uygulanabilir.
Mevcut Endoskopik seçenekler:
- Epinefrin enjeksiyonu,
- Termal koagülasyonun yanı sıra
- Klipslerin uygulanmasını içerir.
Epinefrin enjeksiyonu (1: 10.000) lezyonun dört kadranına uygulanır kanamayı kontrol etmede başarılıdır. Büyük hacimli enjeksiyonun (> 13 mL) daha iyi hemostaz ile ilişkili olduğu, bunuda kısmen kanayan damarı sıkıştırarak ve tamponadı indükleyerek yaptığı gösterilmiştir.
- Tek başına epinefrin enjeksiyonu yüksek nüks kanama hızı ile ilişkilidir; bu nedenle, uluslararası konsensus kılavuzları tarafından önerilen standart uygulama; kombinasyon terapisidir. Bu genellikle enjeksiyona termal terapi ilavesi anlamına gelir. Termal enerji kaynakları ısıtıcı problar, monopolar veya bipolar elektrokoagülasyon ve lazer veya argon plazma koagülasyon (APC) olabilir. En sık kullanılan enerji kaynakları, ülser kanaması için elektrokoagülasyon ve yüzeysel lezyonlar için APC'dir.
Termal terapiyle enjeksiyon kombinasyonu, kanayan peptik ülser hastalığının % 90'ında hemostazı sağlar.
Uygulanması zor olabilen Hemoclips (Şekil 46-4), kanamayı hemen kontrol altına aldığı için jikle eden damar ile başa çıkmada özellikle etkili olabilir.
Bir ülserin yeniden kanması, ölüm oranlarında önemli bir artış ile ilişkilidir ve daha önce tarif edilen kriterleri kullanarak yeniden kanama riski yüksek olan hastaların dikkatlice gözlenmesi önemlidir. Nüks kanamalarda ikinci bir endoskopik girişimin yapılması önerilir. İkinci bir girişimle, endoskopik hemostaz hastaların % 75'inde başarılıdır (22). Hastaların % 25'inde başarısız olması acil cerrahi müdahale gerektirmesine rağmen, bu tedavi yaklaşımı ile morbidite veya mortalitede herhangi bir artış olduğu görünmemektedir. Bu nedenle çoğu klinisyen hastayı ameliyata tabi tutmadan önce endoskopik kontrolde ikinci bir girişimi teşvik eder.

Cerrahi Tedavi:

Endoskopik terapideki önemli ilerlemelere rağman, p ülser kanamalı hastaların yaklaşık %10'u etkili bir hemostazis için ameliyata gider(14). Bununla birlikte endoskopik tedaviye cevap vermeme durumunu belirlemek zordur ve cerrahi zamanlama konusuda tartışmalıdır. Endoskopik tedavi ile başarısız olacak hastaları ayırt etmede, karar vermeye yardımcı olacak bir kaç klinik ve endoskopik parametre önerilmiştir.
Klinik faktörler:
- Şok ve
- Başvuru esnasında düşük Hb seviyesidir.
Endoskopik faktörler:
- Forrest sınıflandırması, kanama riskinin en önemli göstergesi olmasına rağmen,
- Ülserin yeri ve
- Büyüklüğü de önemlidir.
2 cm'den büyük ülserler, posterior duodenal ülserler ve gastrik ülserler, yeniden kanama riskini önemli ölçüde arttırır (23,24).
Bu özelliklere sahip hastalar;
- Erken cerrahi müdahaleye yatkındırlar ve bu yüzden
- Daha yakından izlenmelidir.
Açıkçası klinik sağduyu ve yerel uzmanlık bu kararda kritik rol oynamalıdır. Ameliyat endikasyonları geleneksel olarak kan transfüzyon gereksinimlerine dayanmaktadır. Artan kan transfüzyonu, mortalitenin artmasıyla açıkça ilişkilendirilmiştir.
- Çoğu cerrah hala 6 ünite üzerinde devam eden kan transfüzyonu gereksinimini, özellikle yaşlılarda cerrahi müdahale için bir endikasyon olarak görüyor,
- Genç hastalarda ise 8-10 Ü transfüzyon .

Peptik ülser kanaması için güncel ameliyat endikasyonlar üstteki Kutu 46-2'de özetlenmiştir. Sekonder veya göreceli endikasyonlar:
- Nadir görülen bir kan grubu olması
- Zor cross match,
- Transfüzyonun reddedilmesi,
- İlk başvuruda şok,
- İleri yaş,
- Ciddi komorbid hastalık ve
- Malignite şüpheli kanama yapan bir kronik gastrik ülserdir.
Ameliyatta ilk öncelik, kanamanın kontrolü olmalıdır. Bu yapıldıktan sonra, kesin bir asit azaltma prosedürüne duyulan ihtiyaç hakkında bir karar verilmelidir. Bu adımların her biri, lezyonun duodenal veya mide ülseri olmasına bağlı olarak değişir.

Duodenal Ülser:

Bir duodenal ülser cerrahisinde ilk adım kanama alanının expojurudur. Bu lezyonların çoğu duodenal ampulde (bulbus) olduğu için, longitudinal duodenotomi veya duodenopyloromyotomy yapılır. Tipik olarak kanama başlangıçta baskıyla kontrol edilebilir ve daha sonra nonabsorbabl sütür ile doğrudan sütür ligasyonu yapılabilir.
Ülserler anterior yerleşimli ise, dört kadran sütür ligasyonu genellikle yeterlidir.
Pankreatikodododenal veya gastroduodenal arteri erode eden bir posterior ülser varsa, damarların proksimal ve distali stüre edilir, pankreas dallarını kontrol etmek için ülserin altına bir U dikişinin yerleştirilir.
Geleneksel olarak definitif cerrahi için asit düşürücü prosedür uygulanır. Duodenal ülserin H. pilori ile ilişkisi ortaya konduktan sonra güncel cerrahi tedavi olarak kanama primer kontrol altına alındıktan sonra nüksü önlemek için h pilori enfeksiyonu tedavi edilir. Günümüzde definitif ülser cerrahisi için yapılan ameliyatlar (gastrektomi, vagatomi) anlamlı oranda azalmıştır.
Tarihsel olarak ameliyat yöntemi seçimi, hastanın hemodinamik durumuna ve ülserin uzun zamandır intraktabl olmasına bağlıydı. Kanayan duodenal ülserde en çok tercih edilen cerrahi tedavi şekli, piloroduodenotomi, kanama kontrolu, piloroplasti, ve trunkal vagatomi kombinasyonu idi.
Satbil kanayan d. ülser de parietal cell vagatomi nin daha iyi sonuçları bildirilmiş fakat pilor açıldı ise sonuçlar kötü olabilir.
Günümüzde deneyimsiz cerrah bu prosedürü yapmayabilir. Tedaviye dirençli kr d. ülseri olan hastaya deneyimli cerrahlar tarafından antrektomi, TV ve rekonstrüksiyon tercih edilebilir. Ancak hemodinamisi stabil olmayan hastalara asla yapılmamalıdır.

Portal HT'a bağlı kanamalar

Portal HT a bağlı kanamalar .....